热心网友
回答时间：2024-05-16 06:46
需要明确的问题
患者自述的记录：
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。
在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。
如果已经整理了，就不要加双引号。
因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。
但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
病情观察的记录：
*每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？
如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。
如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。
例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。
*在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：
第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；
第二，观察到或检查到的患者病情的变化；
第三，各种疾病的初期症状和合并症；
第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
护理措施记录：
1、*独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施
3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等
护理措施：
指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
热心网友
回答时间：2024-05-16 06:46
**手持《病区护理交接本》，由*长带领*者进行集体床边交*。首先，向患者问好，交接双方作自我介绍。**按科里的即成模式进行交接如下内容：
1、一般资料：床号、姓名、主要诊断、目前问题。
2、患者简略的背景，即现病史、既往史。
3、目前的阳性症状、体征，辅助检查阳性结果。
4、采取的措施及实施效果，下一班需观察的要点或医生的处置。
*时间：
*者须提前15min到岗，先交接抢救药品、器械、物品（包括抢救车，毒、麻、精神药品、贵重药品，抢救仪器的数量、技术状态等）做好记录并签全名；护理组长先接**本、夜班*医嘱执行情况以及危重患者的护理记录，以便在交*时更了解病区病人状况能够合理的安排好护理工作。
*流程
1、病情交接：**认真听取*者的*信息，如有疑问，当面提出，双方确认。
2、治疗交接：患者的长短期治疗、特殊时间段治疗，有无自备药等。
3、护理*：查看各类管道(包括管道的有效期、固定情况、穿刺点周围皮肤，各管道是否通畅等)。
4、特殊*：对于患者特殊身份、隐私性病情等，在完成床头交*后再进行详细交接
热心网友
回答时间：2024-05-16 06:47
1、夜班*在*前除做好病人病情、床单位方面的准备，还应做好*时的周围环境准备。
2、责任*提前15分钟到岗，在*前应了解当天病区情况，清点物品、了解新入院、抢救、病重病危、手术后及当日待手术病人夜间的病情变化及治疗、护理重点，做到心中有数 。
3、*长提前 15 分钟到岗，巡视病房，了解病区危重、卧床患者，新入院患者，疑难、病情有特殊变化的患者病情，检查各项护理措施的落实情况及夜班*的工作质量，评估当天工作量，根据当天工作重点做出计划并进行合理的分工。
4、交*人员8:00前进入医生办公室准备*，要求着装仪表规范。
5、夜班*应熟悉*内容，详细报告病情并突出重点。
晨会*规范
1、每日上午8：00准时*，全体*均参加，集体站立于医生办公室中，参加人员精神饱满、思想集中、严肃认真、着装整洁、挂牌上岗。*站位：按矩形站位，*医师、**在一边正中站位，科主任、*长分别站于医护*人员对侧，其他医师、*按职称在办公桌两侧依次排列。
2、重点突出、简明扼要地由夜班*报告本病区患者总数，24小时出入院、转科、手术、分娩、危重、死亡、一级护理人数，以及新入院、危重病人、大手术前后、病情有特殊变化者所出现的病情变化，治疗护理情况，各管道的留置引流情况；有特殊检查、行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。**应认真听取*内容，不清楚时应提出质疑。
3、*长应检查*着装，注意*是否认真听*内容并根据情况提问，点评夜班工作，同时强调当天的工作重点等。
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