8·24黑龙江伊春坠机事故的事故原因2

夜航条件复杂
夜航条件复杂，没有仪表着陆系统（俗称盲降设备，ILS），仅有双向420米简易进近灯光，无跑道中线灯。南航黑龙江分公司运行安全技术部2009年8月27日印发的“关于伊春/林都机场运行安全措施”文件第三部分“伊春机场飞行安全措施”中，第一条就是“9月1日以后伊春机场原则上不飞夜航”，其它还有“昼间不在中雨、夜间不在有降水情况下着陆”，“不允许顺风起降”等。
违反进近程序
伊春林都机场因未安装仪表着陆系统，所以没有精密仪表进近程序，只有非精密仪表进近程序。具体为：30号跑道有VOR/DME程序，12/30号跑道各有一套NDB/DME程序。机场运行细则规定，30号跑道按VOR/DME程序进近，最低能见度要求为2800米。机组在操纵飞机进近，违反了CCAR121.667 条关于着陆最低标准的相关规定：“当能见度低于所用仪表进近程序规定的最低能见度时，飞机不得飞越最后进近定位点继续进近。”一直到21点56分，河南航空公司签派员还利用系统发送报文屡次催回这架飞机。
进近最后阶段由非精密仪表进近程序向目视飞行过渡必须满足两个条件：一是必须是在最后进近定位点之后。二是必须建立了足够的目视参考。最晚时机是复飞点；而最佳时机则是在高度1000英尺完成着陆检查单。能见并确认跑道无误的情况下，逐步转入目视飞行。按照中国民用航空局《一般运行和飞行规则》91.157条规定，最后进近阶段必须在能见度大于1600米的情况下方可进行目视飞行。“即使这个信息（指天气不达标）没有传给飞行员，但飞行员看不清跑道仍然降落，这就是违章。这次河南航空公司从初步掌握的情况来看，飞行、机务和签派都出现薄弱环节。”民航局*李家祥表示。
当晚气象条件
1.当晚9点伊春林都机场的航空气象定期观测报告（METAR）报文如下：
METAR ZYLD 241300Z 15001MPS 8000 NSC 13/13 Q1014 =
也就是说伊春林都机场在2010年10月24日世界协调时13时（北京时间21时）气象条件为：风向150度，风速1m/s，能见度8000米，无重要云，气温13摄氏度，*13摄氏度，修正海压1014百帕。
2.当晚10点伊春林都机场的航空气象定期观测报告（METAR）报文如下：
METAR ZYLD 241400Z 15001MPS 1000 BR NSC 12/12 Q1014 =
也就是说伊春林都机场在2010年10月24日世界协调时14时（北京时间22时）气象条件为：风向150度，风速1m/s，能见度1000米，薄雾，无重要云，气温12摄氏度，*12摄氏度，修正海压1014百帕。
3.当晚11点伊春林都机场的航空气象定期观测报告（METAR）报文如下：
METAR ZYLD 241500Z 00000MPS 0600 FG NSC 13/13 Q1015 =
也就是说伊春林都机场在2010年10月24日世界协调时15时（北京时间23时）气象条件为：无风，能见度600米，雾，无重要云，气温13摄氏度，*13摄氏度，修正海压1015百帕。
航线经验不足
发生*的河南航空哈尔滨至伊春往返航线从2010年的8月10日起才正式由河南航空开通，每周二、四、六各一班，由ERJ-190支线客机执飞，此次也是该机第七次由哈尔滨飞伊春。
民航中南局曾经向河南航空下发飞伊春的机场要对机长进行带飞。失事飞机机长齐全军是第一次飞伊春，无人带飞，严重违反了中南局对其提出的监管要求，初步查到中南局对河南航空下发过这个文件，有文字记录。 伊春机场的数据没有在通用数据库里，每次飞行之前需要根据经纬度、航线距离等因素手工输入一次。
塔台航管责任
有专家分析，假如这次伊春的能见度确实不够，航管就应该建议不要着陆，“如果没有提示，航管就有很大的责任”。曾在河南新郑机场服务的空管系统工作人员则告诉本刊记者，“航管只是给予各种标准的建议，但最终决定权在驾驶飞机的机长手里。” 伊春机场航班量不大，当日就只有这架飞机，塔台全部的关注点都应该集中在这架飞机上。“这次事故中初步查明空管没有大的问题，但是飞机在距跑道1200米处降落，2000多米处发生擦树梢，空管人员要是及时提醒，目引目送，按工作要求，塔台工作人员如果观察细致是能看出来的。”中国民用航空局*李家祥表示。
机长资历不深
从2009年4月7日飞行EMB190到出事前，齐全军飞EMB190也就一年多点儿，机长“经验不足、素质不过硬”是民航总局高层认为可能造成飞机失事的原因之一。
失事飞机机长齐全军，40岁，总飞行时间4250小时，为军转民飞行员，持有的是航线运输驾驶执照，1990年8月入空军航校，1992年10月开始飞行，大学本科学历，所飞的机型有歼6、K44，运7-100，737-300，737-900，ERJ-190，2009年3月16日，进行ER-J190飞机改装，2009年3月23日在本场训练，2009年4月7日进行ERJ-190机长航线检查，EMB-190总飞行时间1413.13小时。
民航总局的一位领导在事发后从深航了解到，齐全军原来在部队开小飞机，33岁转业，然后进入了民航飞机的改装人员队伍，曾经被认为达到了波音737机长的标准，但是深航没有给他波音737机长的资质，最后给了ERJ190机长的资质。 《河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》已经*批复结案，2012年6月28日予以发布。报告指出了此次事故的直接与间接原因。
三点直接原因
一是机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定，在低于公司最低运行标准（根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米）的情况下，仍然实施进近。
二是飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。
三是飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。
四点间接原因
一是河南航空安全管理薄弱
(1)飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。
(2)飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好。飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务，增加了安全风险；成员之间交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。
(3)对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求。负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E-190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器，乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行，且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训，没有修改训练大纲并向民航河南监管局申报，违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定，影响了乘务员应急训练质量，难以保障乘务员的应急处置能力。
二是深圳航空对河南航空投入不足、管理不力
(1)2006年7月至2010年4月，汇润投资控股深圳航空期间，深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够，注册资本一直未到位，且频繁调动河南航空经营班子，影响了员工队伍稳定和安全、质量管理。
(2)2010年5月国航股份控股深圳航空后，深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性，专门进行了安全督导，但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题。
三是有关民航管理机构监管不到位
(1)民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线的运行许可，不了解、不掌握该航线的具体运行情况；对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。
(2)民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严，未发现客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定，缺少1名乘务员的问题；
(3)民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可时，批复电报落款日期在前、领导签发日期在后，且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构，向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范。
四是民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞
2009年7月27日，民航中南地区空中交通管理局(以下简称中南空管局)气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID，致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况，但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告，导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。

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