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广州市职工生育保险产前检查就医确认申请表(空表)
请根据自身情况填写以下信息:
1. 申请人姓名:
2. 身份证号:
3. 联系电话:
4. 医院名称:
5. 预产期:
6. 产检日期:
7. 产检项目(请勾选):
- 孕妇常规检查
- 妊娠期糖尿病筛查
- 妊娠期高血压筛查
- 其他(请注明)
8. 产检医生签名:
9. 医院盖章:
10. 申请人签名:
11. 提交日期:
以上信息请确保真实有效,申请表需在产检前填写并提交至对应医院,以确保享受生育保险待遇。如有任何疑问,建议联系广州市社会保险基金管理中心咨询。
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