说说关于阑尾炎的那些事儿

提起阑尾炎，很多人可能觉得不值一提。这有什么，县医院在做，乡医院在做，甚至有些私人诊所里都可以治的病。还有什么值得要说的吗?其实，做普外的人都知道，最简单的病是“阑尾炎”，最复杂的病也是“阑尾炎”。说它简单，是因为一旦确诊，接下来就是手术。这个手术，无论是医方或是患方，都会认为是一个小手术，半小时就可完成。没什么了不起。说它复杂，一是它的诊断，二是它的治疗。在临床上因误诊误治，切口长期不愈等问题引起的因患纠纷时常发生。

阑尾炎诊断的复杂性：

位置异常。阑尾通常位于右下腹，与盲肠相连，末端游离。但有些人并不长在这些部位，阑尾可以长在结肠肝曲(右上腹)或左下腹，这些临床上称为“异位阑尾”。当妊娠合并阑尾炎时，阑尾的位置会随着子宫的增大，而不断移位。可以想象，如果这些人在右下腹阑尾常规部位做了切口，想找到阑尾会是多么的不容易，切口又得是多么长或扭曲。

还有些人阑尾确是长在盲肠上，但其远端部分返折回来，紧贴在盲肠壁上，或深埋于腹膜后方，因炎症时局部组织的肿胀，没有经验的人想找到这样的阑尾，也是要颇费一番周折的。可能有些人阑尾切除手术时间很长，事后问医生后可能会被告知，术中“找不到阑尾”。

形态异常。多数情况下，阑尾长约5-8cm，直径约0.5-0.8cm。有些人天生阑尾很短，也许只是一个枝芽状的小突起，急性炎症时，可能很难确定它是阑尾，抑或是肠脂垂。有些人阑尾切除术后，仍然右下腹痛，再次手术时发现，赫然发现阑尾依然存在，说明上次手术，医生切除的可能就不是阑尾了。

与上消化道穿孔(胃穿孔或十二指肠穿孔)混淆。这是最常见的误诊了。有时阑尾炎被误诊为消化道穿孔，有时消化道穿孔被误诊为阑尾炎。上消化道穿孔在右上腹，阑尾炎在右下腹两者相距甚远，缘何容易混淆?盖因为上消化道穿孔(这里指的是小穿孔)后，消化液沿右侧结肠旁沟(即升结肠外侧的凹槽)向右下腹流注，引起右下腹局限性腹膜炎，即可表现出与阑尾炎很相似的临床表现。如果不细心，就很容易混淆。

与末段小肠(回肠)的疾病相混淆。末段回肠也是一个疾病的好发部位，在这段小肠容易发生憩室、血管瘤或其它病变。我曾受邀给一位病人做阑尾切除。术前我查看了病人，觉得阑尾炎表现不太确切，建议再检查一下。邀请人及家属讲，经常右下腹痛，做了很多检查，都没查出问题，高度怀疑是慢性阑尾炎，要求切除阑尾。

即使不是阑尾炎，也无大碍等等。术中发现阑尾并无太大问题，于是检查末端回肠，发现一血管瘤。于是问以前是否有黑便病史，答曾经因黑便做过胃镜、肠镜、CT等，均未发现问题。于是，切除局部肠管，黑便和“阑尾炎”问题同时解决。

与妇产科疾病混淆。有些患者本来是右侧的卵巢囊肿蒂扭转，或右侧的输卵管妊娠(宫外孕)破裂，或右侧的黄体破裂，因都位于右下腹，与非常容易与阑尾炎互相混淆。

与右侧泌尿系结石混淆。曾有一个患者到医院后，医生的诊断为“急性阑尾炎”，告知要手术。家属也同意手术，但觉得这个医生太年轻，担心手术能不能做好。于是，又悄悄叫来一位年长的医生，该医生考虑了一下，让患者做了彩超和尿液检查，结果确诊为右侧输尿管结石。使患者免去不必要的手术。因为靠右下腹的部位也是右侧输尿管的一个狭窄处，结石容易在此处卡住引起疼痛。

与肠系膜淋巴结炎混淆。这种情况多见于小儿。小儿淋巴系统尚未完全发育成熟，扁桃体通常比成人大，右下腹部位的肠系膜淋巴结(末段回肠)也要比成人发达。当上呼吸道感染发生时，除引起扁桃体肿大外，回肠末段部分的肠系膜淋巴结也容易同时受累发炎。当然，做为富含淋巴组织的阑尾，有时也会同时发炎。加之，小儿通常不能很好表达病情，或不配合，这也造成了诊断上的困难。

再说阑尾炎治疗上的复杂性：

阑尾炎通常被告知需要手术。家属通常也都认为阑尾切除是个小手术，没有了阑尾以后就没有了阑尾炎的担忧，因些通常都会接受医生的建议。阑尾切除多数情况下是很简单的，但有时会大大出乎人们的意料。

首先，有些阑尾切除会花费几个小时。因开腹的阑尾切除通常切口较小，医生在寻找阑尾时可能会遇到困难，特别是遇到肥胖的病人，如前边说的找不到阑尾。有时会遇到处理上的困难，如有些阑尾炎症很重，会波及到盲肠，使阑尾根部的处理很困难，甚至在术后出现肠(粪)瘘。

其次是切口的问题。开腹阑尾切除的切口通常有几cm。如果术中发现是其它问题，则可能延长切口，这个切口可能会比较长，或比较不规范。这常常也是被患者或家属所垢病的。但退一步讲，只要是疾病得到了恰当的治疗，没有其它的问题，切口的问题最终还是能够接受的。患者难于接受的莫过于切口的长期不愈了。两、三个月，甚至七、八个月不愈合的患者，并不罕见。常见的解释是切口脂肪液化或排线反应。

还有，阑尾切除术后肠梗阻的问题。这也是一个较为频繁发生的情况。可能与术前炎症太重，术后腹腔内炎性反应剧烈，粘连广泛，或寻找阑尾时对肠管的过多扰动等情形有关。

再有就是误诊诊治的问题。比如与上消化道穿孔、宫外孕的混淆。其实，误诊并不可怕，只要术中修正了诊断，做出了正确的治疗，结局依然是良好的。比如，术前诊断是阑尾炎，术中却发现是上消化道穿孔，手术没有切除阑尾，而是修补了穿孔，结果仍然是另人满意的。但问题是，上消化道穿孔的患者仅被切除了阑尾，后果就很难想象了。因此，误治是要极力避免的。

有没有可能避免上述情况发生?答案是肯定的，那就是腹腔镜阑尾切除。包括有些医生和患者都会认为，阑尾切除的切口本来就不大，腹腔镜时要在腹部打几个孔(通常三个孔，一个5mm在耻骨区阴毛边缘处，一个10mm在肚脐处，另一个10mm在左下腹)，把这些孔连起来，也和开腹手术差不多长，因此觉得腹腔镜阑尾手术没有优势。其实，这是错误的认识。

腹腔镜阑尾切除的优势，并不单纯在切口上：

1、腹腔镜时，可以进行全腹腔的探查。上至肝脏，下至盆腔，如果是换了开腹手术，那得要多长的切口啊!因此，无论是哪儿的病变，腹腔镜下都可以看得很清楚，可以避免误诊误治。

2、开腹阑尾切除术后的疼痛，很大部分源于切口。因为阑尾炎时的切口，表皮部位是用手术刀切开的，深层的腹壁肌肉组织是被钝性拉开的，手术学规范上都是要求这么做的。钝性的创伤要远大于锐性，所以术后很痛。腹腔镜手术是穿刺孔，患者术后几乎无人诉切口疼痛。所以，腹腔镜阑尾切除术后的患者，第二天下床活动会很轻松;开腹术后的病人第二天下床活动，一定是咬牙坚持的。

3、开腹手术因切口所限，通常教科书上都明确写着，阑尾切除术终不能进行腹腔冲洗，因为冲洗用的生理盐水很可能无法完全吸出来，这样会造成炎症的扩散。所以开腹术后阑尾炎造成的炎性渗液，必然有或多或少一部分在腹腔残留，这也是阑尾术后肠粘连、肠梗阻、腹腔脓肿发生率高的原因之一。腹腔镜手术时，可以进行充分的冲洗，完全不用担心因视野问题造成的冲洗液残留。

4、开腹阑尾切除术后的切口感染是再常见不过的“并发症”了，尤其对肥胖或合并有糖尿病的患者更是如此。有些人可能经久不愈。原因是阑尾的切口不能过大，过大了不好向患者交待。这样，医生的手或器械出出进进腹腔，切口的污染再所难免。

腹腔镜手术时，医生的手在患者的腹腔以外，只是器械经穿刺鞘内行入腹腔，因此穿刺孔得以很好的保护。腹腔镜阑尾切除术后，鲜有切口感染的。即使感染了，感染程度也远较开腹手术轻，恢复起来也容易得多。

5、开腹阑尾切除术后，切口部位通常有一硬结，有一明显的切口瘢痕;腹腔镜术后，切口的瘢痕要轻微得多，加之部位隐蔽，甚至可以看不出来。因此，深受年轻女性的欢迎。

6、腹腔镜阑尾切除的患者常规术后三天出院，开腹阑尾切除的患者术后三天出院则很少见。

7、从经济上讲，腹腔镜阑尾切除因住院时间短，术后用药少，术后并发症少，因此总的花费并不比开腹手术多。

因此，阑尾炎的手术，一定要尽可能选择腹腔镜手术。

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