乳癌化疗中蒽环类化疗药

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，乳腺癌术后辅助化疗可提高生存率、降低复发率和死亡率，是目前在世界范围内的共识。乳癌化疗方案中，蒽环类药物具有重要作用。空军总医院普通外科王石林 乳癌的化疗方案有多种，CMF方案（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）是其中的一种。这个方案最初的研究结果首次发表于1976年，最大的受益者是绝经期前1-3个淋巴结阳性患者，作为乳癌化疗的经典方案，一直延用至今。

蒽环类药物是指含有蒽环的一类药物，属于抗肿瘤抗生素类，用于乳癌化疗的主要有多柔比星（阿霉素）、表柔比星和吡柔比星。

蒽环类药物联合化疗常用方案有CAF方案(环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶)、CEF方案(环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶)、AC方案(环磷酰胺+多柔比星)。

多个临床试验显示，蒽环类药物方案优于CMF方案，蒽环类药物联合化疗方案4周期与CMF方案6周期的疗效相当。蒽环类药物的疗效与其剂量相关，推荐多柔比星30～60mg/m2，表柔比星80～100mg/m2，每3周重复。

从基础研究来讲，有两种情况对蒽环类药物收益较大，一类是拓扑异构酶-2 (TopoisomeraseⅡ，Top-Ⅱ)基因异常(扩增或缺矢)者，另一类是人类表皮生长因子受体-2（HER-2）过表达者。Top-Ⅱ基因位于17号染色体长臂，在DNA复制和重组中起重要作用，蒽环类药物的作用靶点就是在Top-Ⅱ，因此可以解释蒽环类药物治疗乳癌为何效果较好。在基因检测中人们还发现，Top-Ⅱ基因毗邻HER-2基因，两者的共扩增可能对蒽环类药物治疗更敏感，但作为有效的预测，还需进一步研究。

从临床普及应用来讲，Top-Ⅱ基因扩增或蛋白表达与蒽环类药物化疗疗效间的关系已有较强的理论基础，但其基因或蛋白的检测目前在临床并未普及。HER-2作为对蒽环类疗效的预测因素具有更充分和强有力的证据，临床应用普及较广。HER-2 阳性者用含蒽环类药物方案较好，HER-2 阴性者CMF方案与含蒽环类药物方案辅助化疗的疗效相当。

蒽环类药物主要毒副反应主要有两大类，一类是骨髓抑制，这是一种急性剂量限制性毒性，采用重组人粒细胞生长因子(G-CSF)等药物，可使蒽环类药物的单次使用剂量和化疗周期数有较大程度的提高。另一类是心脏毒性，是一种慢性剂量累积限制性毒性。

如何避免蒽环类药物的心脏毒性：有以下几方面可以考虑：

1、选用毒性较低的蒽环类药物，如表柔比星或吡柔比星。

2、蒽环类药物造成心脏病变可能与自由基的产生有关。辅酶Q10、维生素C、维生素E、右丙亚胺( dexrazoxane) 等具有清除自由基作用，尤其是右丙亚胺，是目前较为特异的预防蒽环类药物心脏毒性的药物。一般建议当患者接受多柔比星的累计剂量达300mg/m2时可用本药保护。

3、注意累积剂量。如果不到累积剂量，心脏毒性发生率较低。

4、预测心脏毒性的发生，左心室射血分数(LVEF)是目前最佳和最实用的动态监测指标。

紫杉类药物的问世，进一步降低了术后复发风险，提高了生存率，但所有相关的Ⅲ期国际多中心研究方案中，均以蒽环类药物为基础。蒽环类序贯紫杉类可提高RFS率（无复发生存率）和OS率（总生存率）。但也有临床试验显示:早期乳癌辅助化疗序贯多西他赛没有获益。

三阴性乳腺癌（ER、PR、Her-2表达阴性）是一种不能受益于内分泌或分子靶向治疗、预后较差的乳腺癌。蒽环类药物对三阴性乳腺癌有一定疗效，但总生存率较差，提示仍需要和其它药物（如紫杉醇类）联合或序贯治疗。

综上所述，蒽环类药物在乳腺癌的辅助化疗中，由于其治疗效果比较确切且可能预测，毒性作用可预防和处理，性价比优于紫杉类药物，目前仍起着重要和难以取代的作用。

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